Раненый перенес осложнение в виде кровотечения, сепсиса и тем не менее, благодаря применению комплексного, в том числе и функционального лечения, были получены более чем удовлетворительные результаты. При лечении огнестрельных переломов бедра скелетным вытяжением с последующей глухой гипсовой повязкой были получены в общем хорошие результаты. Одновременно пришлось, однако, убедиться в том, что скелетное вытяжение было допустимо лишь по миновании острой фазы инфекции.

11/Х, вследствие сильных болей в раве и в области бывшего разреза, а также значительной общей слабости раненого, скелетное вытяжение снято и произведена иммобилизация проволочными шинами. Температура оставалась повышенной до 30/Х; из раны выделялось обильное количество гноя, периодически наблюдались поносы по 3—4 раза в день.

Здесь было отмечено, что равеный находится в хорошем состоянии, никаких отклонений от нормы со стороны внутренних органов не найдено. Через окно в гипсовой повязке сделана перевязка. На внутренней поверхности бедра глубокая рана размером 15x8 см разворочена, загрязнена, обильное гнойное отделяемое с сильным зловонным запахом. Наложена повязка с гипертоническим раствором. 12/IX на рентгенограмме обнаружен оскольчатый перелом в нижней трети правого бедра. Отломки стоят под утлом друг к Другу; угол открыт кнутри.

Примером такой поздней репозиции отломков скелетным вытяжением может служить следующее наблюдение. П., 23 лет, рапев 20/VIII 1941 г. в 5 qacOB. В карточке передового района на ПМП поставлен диагноз: огнестрельный перелом правого бедра. На ПМП был наложен жгут. На ДМП в тот же день записано: кровоточащие сосуды лигированы, кровотечение из мелких сосудов остановлено тампонадой Наложена тина Томаса.

Если репозиция не была произведена на предыдущих этапах, то ее приходилось производить в более поздние сроки в тыловом госпитале, что, по данным личных наблюдений, имело место в 6,5% всех переломов. Сюда не вошли те раненые, которые поступали в тыловой госпиталь в транспортных шинах, и им одновременно с обработкой раны производилось одномоментное вправление перелома на аппарате для вытяжения.

При более позднем поступлении раненых уже со срастающимся переломом вскрытие затеков производилось одновременно с осторожной ранней секвестрэктомией. Эти случаи отнесены нами к операциям по поводу остеомиелита. Согласно личным наблюдениям авторов, сравнительно небольшая часть раненых поступала в тыловой госпиталь без рентгеновских снимков или со снимками, произведенными до наложения глухой гипсовой повязки.

Исключение составляли резко истощенные раненые, у которых образование затеков сплошь и рядом не сопровождалось заметными температурными колебаниями или они были крайне незначительны. В этих случаях резкое падение количества эритроцитов и процента гемоглобина, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, снижение количества моноцитов свидетельствовали об образовании затеков. Развитие гнойных затеков всегда являлось показателем перехода процесса в более тяжелую форму.

Иммобилизация шинами производилась при неполных переломах (дырчатых и краевых), а также при осложнившихся сепсисом или анаэробной инфекцией тяжелых переломах, многие из которых закончились ампутацией. Скелетное вытяжение, часто в комбинации с последующим или предшествующим наложением гипсовой повязки, применялось у 6,2 % раненых с огнестрельным переломом бедра из числа, закончивших лечение во фронтовом тылу. Совершенно другие соотношения способов иммобилизации огнестрельных переломов бедра наблюдались у раненых, закончивших лечение в тылу.

У раненых же второй группы, закончивших лечение в глубоком тылу, наибольший удельный вес имела секвестрэктомия (29,1%), на втором месте стоят ампутации (14,7%), которые производились главным образом по поводу осложнений сепсисом, анаэробной инфекцией и остеомиэлитом. Остальные операции — удаление инородных тел (12,5%), вскрытие гнойных затеков и флегмон (10,4%), ревизия ран (7,7%) и обработка фрагментов кости (4,5%)—также чаще всего производились для борьбы с нагноителъными процессами в ране, для ускорения заживления ран. Из оперированных раненых с огнестрельным переломом бедра в первой группе на каждого раненого приходилось по 1,4 операции, а во второй группе — по 2,6 операции.

Вторая группа раненых с огнестрельным переломом бедра после первичной обработки подвергалась повторным операциям в армейском районе в 20,5% случаев, во фронтовом — в 21,0% и в тыловом—в 42,5% случаев. Таким, образом, из приведенных данных видно, что раненые первой группы гораздо чаще подвергались оперативным вмешательствам, чем раненые второй группы, которые, ввиду более благоприятного течения перелома в период лечения в армейском и фронтовом районе, чаще направлялись без операций в тыловые эвакогоспитали.

В просвете таких сосудов образовывались лейкоцитарные (фибриногенные) тромбы. Размер некротизированных участков грануляций постепенно возрастал; отдельные участки сливались, мертвые массы пронизывались нитями фибрина и образовывали на поверхности раны более или менее толстую пленку. Этот процесс квалифицировался как гнойно-некротическое воспаление костно-мышечной раны (А. П. Авцын, С. М. Дерижанов). А. П. Авцын считал его типичным для так называемых «септических» ран. В дальнейшем некроз мог захватывать всю толщу грануляций и часть костной мозоли, что вело к уничтожению крупных участков регенерата. циях (рис. 72).

Второй причиной была большая потеря белка с гноем (И. В. Давыдовский). Наконец, к истощению, связанному с указанными двумя факторами, присоединялся и фактор алиментарный (А. П. Авцын). Иммунобиологические сдвиги, возникавшие по ходу нагноения раны, лежали в основе снижения сопротивляемости организма раненых к всевозможным внешним воздействиям, в том числе и микрофлоре раны. Наряду со снижением общей устойчивости организма в течение нагноения раны, часто прогрессировали дистрофические и некробиотические процессы в окружающих тканях и во всей поврежденной конечности.

Такого рода иагноительный процесс по сути дела являлся формой вторичного очищения костной раны, сопровождавшегося секвестрацией участков травматического некроза костей с явлениями регенерации. С бактериологической стороны такой процесс характеризовался наличием разнообразных микроорганизмов, произрастающих в массах первичного травматического некроза и в отделяемом раны. Другими словами, при нагноении костной раны ничего нового по сравнению с нагноением ран в других органах не наблюдалось.

Резко выраженная рарефнкация компакт ного вещества, широкая аоаа коллатерального отека костного мозга. Приживление крупного иостиго ооиолка н дшлалыюму краю пеуелг-ма Рисунои с гисто-тодографического препарата (через 35 суток после ранения), фикапия компактного вещества кости, возникшая за счет расширения гаверсовых каналов. В периосте вблизи стенок полости небольшие комплексы новообразованных костных балок и островки хряща, мощное развитие рубцовой ткани. При рубцевании кожных ран и при образовании костной мозоли часто отделяемое долго задерживалось в ране, что играло важную роль в дальнейшем течении гнойных процессов.

Размеры гнойного очага в таких случаях уменьшались весьма медленно, а грануляции рубцевались почти целиком (рис. 69). Примером такого варианта течения огнестрельного перелома может служить следующее наблюдение. К. ранен в среднюю треть правого бедра. Раны иссечены через 24 часа, сделана контр апертура, наложена шина Дитерихса. Через неделю наложена гипсовая повязка. Раны гноятся, покрыты сочными грануляциями. В течение следующего месяца медленно нарастает истощение, температура неправильного типа, до 39°.

Отломки находятся па расстоянии 3 см друг от друга, расположены под углом. Они соединены плотной мозолью, которая в виде муфты окружает кость на протяжении 12 см. Сочная розовая грануляционная ткань заполняет и трещину в шейке. Из мозоли в просвет раневого канала выступает острый край проксимального отломка кости длиной 4 см, отделенный от остальной кости секвестральной бороздой. В толще мозоли, вокруг острого края дистального отломка, обнаружен гнойник диаметром в 4 см, сообщающийся с раневым каналом и с трещиной в шейке.

Вследствие этого в глубине кости образовывались новые гнойники, связь которых с первичным очагом нагноения удавалось установить лишь после тщательного гистологического исследования всей области повреждения на серийных гистотопографических срезах. Поэтому в клинике они нередко трактовались как метастатические гнойники. Для описанного варианта течения нагноения огнестрельных перело мов типичным является следующее наблюдение. К. ранен в левое бедро с подвертельным переломом кости.

Наоборот, следует поставить вопрос о подготовке для этой цели хирургов, которые могли бы безукоризненно производить местную анестезию любого участка тела. Сведения о характере применявшейся после первичной хирургической обработки иммобилизации приведены в табл. 55. Таким образом, при огнестрельных переломах бедренной кости после первичной хирургической обработки чаще всего для иммобилизации применяли шину Дитерихса (63,3%), а при переломах других костей — проволочную шину (62,5% при переломах плеча и 55,6% при переломах костей голени).

Отдавая при хирургической обработке огнестрельных переломов костей конечностей преимущество местной анестезии новокаином как наиболее безопасному методу, необходимо все же признать, что этот метод обезболивания увеличивает продолжительность операции и требует владения техникой анестезирования. При переломах бедра и костей голени иногда, особенно у хирургов, не вполне владевших методами местной анестезии, обезболивание получалось недостаточным и качество хирургической обработки от этого страдало.

Выше были сообщены основные общие принципы, которыми руководствовались советские хирурги при лечении огнестрельных переломов, а также была изложена типичная общепринятая методика первичной и повторной хирургической обработки ран при огнестрельных переломах костей конечностей. Советскими хирургами в период Великой Отечественной войны приобретен большой опыт в лечении огнестрельных переломов и, в частности, по первичной хирургической обработке ран при огнестрельных переломах.

Эти сроки измерялись в войсковом районе 1—3 днями, 3—10 днями в армейском и 7—15 днями во фронтовом районе. Это время пребывания раненых с огнестрельным переломом костей конечностей на этапах эвакуации уходило на борьбу с шоком икровопо терей, иа первичную хирургическую обработку ран, на наложение лечеб ной иммобилизации и подсушивание повязок для подготовки раненых к эвакуации по назначению и на борьбу г. осложнениями ран инфекцией.

Часть из них, повидимому, должна быть отнесена за счет ампутированных и умерших на передовых этапах эвакуации до того момента, когда раненые попадали в специализированные госпитали. Сроки доставки раненых с огнестрельным переломом костей конечностей в тыловые эвакогоспитали в разные периоды войны, а также в зависимости от расстояния от фронтовых госпитальных баз варииройали в очень широких пределах.

По данным П. В. Кроля, ведущего хирурга армейского специализированного костно-суставного госпиталя на N-CKOM фронте, сроки специализированной помощи при огнестрельных переломах бедра представлены в табл; 52. Эти данные, характеризующие сроки поступления-раненых с переломом костей конечностей в специализированные костыо-суставные ар^г меискиё ХППГ одного из фронтов, указывают на значительное ускорение доставки за последний год войны.

При огнестрельных переломах бедра необходимо учитывать объединение первичной хирургической обработки со специализированной помощью, которая обычно производилась на вторые сутки в армейских ХППГ. При огнестрельных переломах костей голени первичная хирургиче ская обработка в 43,2% случаев произведена па вторые сутки и позже при разгроме немцев под Москвой, тогда как в боях под Берлином — в 12,9% случаев. Таким образом, при всех огнестрельных переломах костей конечно стей число первичных обработок, произведенных на вторые сутки и позже, за последний год "войны резко снизилось. Большое значение имеет вопрос о том, как влиял рельеф местности на доставку раненых с переломами костей конечностей на ДМП и на сроки производства первичной хирургической обработки.

Заметно увеличилось и количество раненых с переломом, обработанных хирургически в течение первых 12 часов, что также свидетельствует о значительном улучшении хирургической помощи. Так, в боях под Москвой в первые 12 часов подверглись первичной хирургической обработке 28,3% раненых с переломом плеча, в боях же под Берлином в тот же срок было обработано 58,8% переломов плеча. Обработка при огнестрельных переломах костей предплечья увеличилась за первые 12 часов после ранения с 35,0 до 57,9%, при огнестрельных переломах бедра— с 13,5 до 56,2% и при огнестрельных переломах костей голени — с 33,0 до 62,8%.

Распределение раненых с огнестрельным переломом костей конечностей по срокам производства первичной хирургической обработки в периоды боевых операции по разгрому немецко-фашистских войск под Москвой (М) и под Берлином (Б) (в процентах) Особенно заметна разница в сроках первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах конечностей по отдельным боевым операциям (табл. 50). В боях под Москвой в 1941 г. при ранениях плеча оставалось необработанными 58,6% раненых, а в боях под Берлином в 1945 г.— только 12,9%.

Так, при переломах плеча в течение первого года войны первичная хирургическая обработка была произведена в первые 12 часов после ранения в 32,4% случаев, тогда как в течение четвертого года войны в эти же часы их обрабатывалось 56,9%. При огнестрельных переломах бедра первичная обработка ран производилась в первые 12 часов после ранения в течение первого года войны в 23,9%, а в течение четвертого года войны — в 46,4%.

Несмотря на то, что сроки производства первичной хирургической обработки определяло множество факторов, всежеотмечалсяс каждым годом войны неуклонный рост числа случаев первичной обработки рани сокращение сроков ее производства при огнестрельных переломах (табл. 49). При переломах плеча в течение первого года войны первичная хирургическая обработка не была произведена в 53,1*% случаев, а в течение четвертого года лишь в 13,2% случаев.